读书时间第八十一期复极储备的影响因素

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—第八十一期—READINGTIME

朗读：陈涛（甘肃省医院）

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复极储备的影响因素影响复极储备功能的因素很多，包括先天性、获得性以及退行性因素。有些是生理性因素，有些则属病理性因素。当多种影响因素出现在同一患者时，各因素的影响作用将相加，使患者复极异常的程度加重，引发恶性室性心律失常的危险随之增大。（一）性别在心律失常领域，最具性别差异的两个心律失常是：男性更具心肌缺血性心律失常的发生危险和女性更具药物性心律失常的发生危险。对于后者，这一明显性别倾向的原因就是女性复极储备功能较低。早在一个世纪前，人们就已发现心电图男女之间存在多种差别。QT间期的性别差异早已熟知，在心率和年龄相仿的男女人群中，女性的QT间期长，正常值的上限标准为ms，而男性正常值的上限为ms，临床诊断LQTS的标准为男性QTc≥ms，女性QTc≥ms。临床药物治疗时发现，女性比男性更易发生Tdp，发生率约是男性的2～3倍。动物研究也证实，雌兔的I??通道比雄兔少。I??通道在女性表达低，因而当服用同样剂量的I??阻滞剂时，女性QT间期延长的程度将比男性更显著。为揭示女性Tdp发生率明显高于男性的机制，针对性别对心脏电生理特性的影响已有大量的研究。研究结果认为，成年男性的QT间期较短，其心脏电生理特点也与女性的明显不同，男性心脏电生理的特点与睾酮有关。睾酮有抑制L型钙通道电流、增强钾通道电流、增加复极储备等多种作用。而女性的黄体酮与睾酮有相似的作用。但这些作用被女性雌激素的相反作用抵消。此外，黄体酮的体内含量能随女性月经周期的变化而有一定的波动，因而使Tdp发生的敏感性也能有相应变化，临床不少女性患者晕厥的发生与月经周期似乎有关。

图1-8-11不同性别复极储备功能差异的示意图

I??和I??电流均是男性强，女性弱

总之，睾酮介导的复极储备功能的增加使男性患者发生Tdp的风险降低，而女性黄体酮和雌激素之间作用的相互抵消，以及黄体酮水平随月经周期出现的变化等特点都使女性患者更易发生Tdp（图1-8-11）。流行病学的资料表明，新生儿和儿童期，以及50岁之后，男女QT间期的性别差异变小，而青春期、中年女性雌激素水平较高时，Tdp的发生率比男性明显升高。（二）年龄

年龄对复极储备功能也有明显的影响，证据之一是老年人的QT间期值相对长，其次是服用同等剂量的同种I，阻滞剂后，老年人QT间期的延长更明显，Tdp发生的概率也增加。因此，老龄本身就是药物引发Tdp的一个危险因素。老年人复极储备功能下降的主要原因包括，增龄引起心脏结构和功能发生退行性改变的同时，心肌细胞膜的离子通道也有相应改变，I??和I??通道的数量下调。此外，老年人交感神经元的数量也在减少，靶器官对交感神经调节的反应性下降，这些都使老年人复极储备功能下降。

（三）低钾血症电解质紊乱是引起和促发心律失常的常见原因，心脏正常时有此现象，病态心肌组织的这一现象更显著。在各种电解质紊乱的致心律失常作用中，低钾血症高居第一，因为低钾血症的发生率高，引起和促发心律失常的作用最强。1.低钾血症的发生率低钾血症是临床常见的电解质紊乱，住院患者中，20%以上的血钾水平低于3.6mmol/L，服用噻嗪类利尿剂治疗时，10%～40%的患者存在低钾血症，而院外室颤复苏成功者中50%存在低钾血症。仅少数的低钾血症患者存在乏力、食欲差等临床症状，容易被发现和诊断，而绝大多数的低钾患者不伴临床症状。此外，仅少数患者存在明显的引起低钾血症的病因和病史，如食欲不振使钾的摄入减少，或有恶心、呕吐，使钾的丢失增加，而绝大多数患者没有这些临床诱因。有些患者反复发生低钾血症。但仍然很难找到明显的诱因。有些患者还可能有十分隐蔽的家族发病倾向。总之，很多低钾血症患者因缺乏临床症状而未及时检测血钾，进而漏诊。2.低钾血症的心脏电生理不良作用（1）直接的不良作用∶①静息膜电位的负值变小：低钾血症可使静息膜电位的负值变小，形成心肌细胞的极化不全，处于准极化状态的跨膜电位与除极阈电位的差值将减小，使其更易达到阈值而表现为自律性增强。此外，不全极化和准极化状态的心肌细胞与极化完全的心肌细胞之间存在电位差，这一电位差进而能形成"损伤电流"性的ST段压低。②I??电流减弱及复极延长：钾通道电流的高低也受心肌细胞膜内外钾离子浓度差的影响。低钾血症可降低I??电流，而I??电流又是复极3位相的主要离子流，故低钾血症时复极将出现延迟，动作电位的时程也将延长。（2）间接的不良作用∶①引起细胞内钙超载;低钾血症能抑制Na?-K?交换，使心肌细胞内Na?的浓度升高，并间接激活Na?-Ca2?交换体使Ca2?内流的增加，Ca2?内流的增多能使心肌细胞内发生Ca2?超载，增加延迟后除极的发生。②使I??阻滞剂的作用增强∶低钾血症可使I??阻滞剂的作用增强，进而增加心室复极离散度，增加室颤的发生。血钾水平与严重室性心律失常的发生呈负相关。3.明显的致心律失常作用低钾对心脏电生理的作用包括：减慢传导、增加自律性、引起早后除极等。对心电图的影响表现为ST段压低和T波振幅降低，当U波振幅超过T波时，提示血钾水平3.0mmol/L（图1-8-12）。图1-8-12低钾血症的心电图改变低钾血症的心电图主要表现为∶QT间期延长，T波振幅降低或T波与U波融合，以及ST段下移对于复极储备，低钾对I??离子流有抑制作用，结果使复极储备能力下降，及QT间期明显延长，复极离散度增大，进而使恶性室性心律失常的发生率明显升高。这对先天性LQTS和继发性LQTS患者都有举足轻重的作用，而50%左右的室颤患者存在低钾血症也支持这一看法。低钾已成为药物引发Tdp的常见诱因，其显著增加Tdp的发生，是先天性或获得性LQTS患者发生Tdp的危险因素和促发因素。

-未完待续-

来源：《新概念心电图》第4版主编：郭继鸿北京大学医学出版社

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本文编辑：佚名
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