检验临床面对面一例死亡病例的肾功生化

1.

病人杨某，男，89岁，年11月7日11:50入我院，病人因在家里地面滑不慎跌倒，伤及右髋部，右髋部肿痛，活动受限6天。医院治疗几天不见好转，转入我院，诊断为右股骨粗隆间骨折。患者有高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿，已患病多年，一直在服药，家属自诉病情控制稳定。本院放射影像检查提示：右股骨粗隆间骨折，支气管炎，双肺气肿，主动脉肿大，主动脉结钙化。MRI检查还提示有陈旧性左侧基底节结脑梗死灶。入骨科病房后测得血压/52mmHg，心率76次/分，心电图检查正常，床旁测血糖值3.5mmol/L，临床上暂先给予常规对症输液治疗，暂未考虑做手术，中流量吸氧，给予一级护理。抽血检验，做了血常规尿常规生化免疫等检测，肝功、免疫学指标均正常，尿常规十一项目里只有隐血++，其余正常，唯有肾功生化指标和钾离子异常，出现了危急值，复查后仍然高。室内检测系统质量正常在控，考虑病人标本影响因素，联系临床护理，得知按规范采血无误，随后报告危急值，部分检验项目结果如下表：

临床上接到危急值结果后，给予利尿剂呋塞米及其他相关治疗措施。在当天晚上（11月7日）20:10，患者就出现突然呼吸急促、胸闷、神志模糊、血压降低、心率减低等症状，血压90/40，心率37次/分，呼吸25次/分，临床上给予静推阿托品、呋塞米、葡萄糖酸钙等药物治疗，随后血压为73/42mmHg,这期间患者无尿液排出，予以导尿，引出淡黄色尿液约ml，随机血糖4.0mmol/L，抽血急查肾功电解质，其结果见上表，病人病情危重，已向家属告知，在随后的时间里，经过临床医师的积极抢救治疗，但病人病情未见好转，最后继续恶化，并于次日早上8:05死亡。病人从入院到死亡在我院时间约21小时。

2.

临床上的肾功能检测，其生化检验指标比较常规的项目就三项：血清尿素、肌酐、血尿酸。本例病人这三项检验结果都增高，还达到了危急值。从我们检验专业角度来分析这例病例，其死亡原因可考虑是高钾血症，急性肾功能衰竭，代谢性酸中毒，最后导致心力衰竭而死亡。高钾血症对心脏的影响，能引起心律失常或发生心室纤维颤动，严重高钾血症可引起心脏停搏。在肾功能衰竭过程中会一步步导致酸中毒，酸中毒可引起血钾升高（细胞内、外K+-H+交换），导致高血钾症[1]。肾衰至死亡是一个质变的过程，源头就是高钾血症，酸中毒又会导致肾脏的进一步衰竭。酸中毒直接影响的是大脑，而高钾血症影响心脏。高钾血症、严重的酸中毒和低钠是急性肾衰的“死亡三角”，心力衰竭是重要的死亡原因。感染是肾衰竭病情恶化最常见的诱因（本病例WBC值达到22.0×10^10/L），也是死亡主要原因之一，临床上可出现心律失常，心动过缓，心电图示T波尖而高，QRS间期延长，P波降低等改变，血钾继续升高，随时就可发生心脏骤停而死亡[2]。

肾脏排尿少或不排尿，水分在体内潴留，稀释细胞外液，使钠降低，水分继之渗入组织细胞内，引起细胞水肿。最常见的是肺水肿和脑水肿，前者发生呼吸困难，肺内大量水泡音甚至有大量血沫状痰液，后者可导致颅内压增高、头痛、呕吐、昏迷甚至脑疝，突然出现呼吸停止而死亡。水中毒是肾衰竭早期死亡最常见的原因。

3.

检验科遇到这种异常值危急值情况，就应及时联系临床医生，去临床科室与医生交流沟通，还可查看病历，了解病人情况，利用临床医学知识，分析检验结果与病人病情的发生发展是否相符合，反过来验证我们的检验结果。同时还可以向临床提供我们检验范围内的咨询服务，包括结果解释和为进一步适当检验提供建议，这也是我们医学实验室的功能职责所在。

参考文献：

[1]府伟灵，徐克前.临床生物化学检验[M].第5版.北京：人民卫生出版社，:-.

[2]陈灏珠，钟南山，陆再英.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，:-.

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本文编辑：佚名
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