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病情评估、治疗原则及药物选择一文总结！
咯血是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。咯血往往提示重要的器质性疾病，需要高度重视。止血药物种类较多，那么咯血如何进行药物止血呢？让我们一起来学习一下~
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评估咯血严重程度
咯血的出血量可多可少：少到痰中带血丝，多到危及生命。《咯血诊治专家共识（）》[1]根据咯血量大致可分为小量咯血、中量咯血和大咯血（图1）。《大咯血诊疗规范（）》[2]将大咯血定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。
图1咯血量的界定
目前对于儿童咯血量的界定尚无统一标准。《儿童咯血诊断与治疗专家共识（）》[3]认为，24h内咯血8mL/kg或mL为大咯血，需积极处理。
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咯血治疗原则
应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。
（1）一般治疗：卧床休息，缓解紧张情绪，保持大便通畅；吸氧，保持气道通畅，鼓励将血咯出，祛痰，咳嗽剧烈的可适当止咳。
（2）止血治疗：包括药物止血、非药物止血（支气管动脉栓塞治疗、经支气管镜治疗、手术治疗等），药物止血治疗仍然为首选方法。
（3）病因治疗：例如感染引起的咯血应积极抗感染，肿瘤引起的咯血应给予适当的肿瘤相关治疗；
（4）咯血并发症治疗：主要有窒息、失血性休克、吸入性肺炎和肺不张等并发症，应注意及时通畅气道、扩容、抗感染等。
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诊疗指南/专家共识推荐的止血药
《咯血诊治专家共识（）》[1]：鉴于临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管破裂所致，故咯血的药物选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主。首选药物为垂体后叶素，垂体后叶素禁忌或无效时选择酚妥拉明。其他止血药物只能作为辅助治疗措施。
《大咯血诊疗规范（）》[2]：大出血时推荐使用垂体后叶素、血凝酶（如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶、矛头蝮蛇血凝酶等），以上两种药物在大咯血治疗时可同时联合使用，加强止血效果；其他药物包括卡络磺钠、肾上腺色腙、酚磺乙胺等。
《儿童咯血诊断与治疗专家共识（）》[3]：推荐垂体后叶素、血凝酶等。
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止血药物介绍
▌垂体后叶素：咯血，尤其是大咯血的首选药物。它是目前治疗咯血最常用、最有效，且起效快的止血药，故有“内科止血钳”之称。
表1
▌酚妥拉明：用于垂体后叶素禁忌或无效时，尤其对于咯血伴有高血压、肺心病患者更为适宜[5]。但由于其强大的舒张血管作用，对于出血量较大的咯血患者，可能会诱发休克[6]。
表2
▌血凝酶：血凝酶是自蛇毒中分离和纯化而来，不含神经毒素及其它毒素。不同品种来源不同，矛头蝮蛇血凝酶来自巴西矛头蝮蛇，白眉蛇毒血凝酶来自长白山白眉蝮蛇，尖吻蝮蛇血凝酶来自尖吻蝮蛇；普通血凝酶来自巴西矛头蝮蛇。
表3
▌联合用药：
表4
5
其他止血药物：
其他止血药物有6-氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。在大咯血急救时作用较弱，但可用于后续止血的处理，作为辅助治疗措施。如果咯血是由药物因素引起，如华法林、肝素等则使用相应的拮抗药物维生素K、鱼精蛋白。
表5
注：氨甲苯酸和酚磺乙胺疗效有限，目前尚无循证医学证据
小结：
遇到咯血不能盲目止血，一定要明确病因及出血部位，及时进行对因处理。止血药物的使用应注意个体化，特别是应注意患者咯血的发生机制以及合并症。
参考文献：
[1]北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血诊治专家共识编写组，咯血诊治专家共识.中国呼吸与危重监护杂志，,19:1-11.
[2]中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会.大咯血诊疗规范[J].中华肺部疾病杂志：电子版,,12（1）:8.
[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会.儿童咯血诊断与治疗专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,,31（20）:-.
[4]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.17版[M].人民卫生出版社,.
[5]余晖.酚妥拉明联合垂体后叶素治疗支气管扩张并大咯血[J].临床肺科杂志,,（02）:-
[6]付云杰,童国强,胡燕霞,王熠.酚妥拉明联合垂体后叶素治疗老年支气管扩张伴大咯血的疗效观察[J].临床合理用药杂志,,（09）:59-60
[7]李林东.垂体后叶素联合酚妥拉明治疗支气管扩张大咯血的疗效观察[J].中国医药指南,,11（35）:55-56
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：师春焕
审核专家：孙丹雄
责任编辑：彭建萍戴戴
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