深圳市第二人民医院陈传贵新生儿消化道出

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文/陈传贵（医院新生儿科主任）

消化道出血是新生儿期较常见的症状，也是新生儿危重症的合并症。表现为呕血和（或）便血，可以是全身疾病引起，也可由消化道本身疾病引起。严重出血如果处理不及时，可危及患儿生命。

以十二指肠提肌（又称Treitz韧带）为界：

◆Treitz韧带以上的消化道出血称上消化道出血，以呕血为主；

◆Treitz韧带以下的消化道出血称下消化道出血，以便血为主。

但当下消化道的出血量较多，或肠内压力高于胃内压力时，血性液可反流入胃和食管，亦可引起呕血；反之，上消化道出血量超过3ml时，也可有黑便。即黑便时可无呕血，而呕血时常有黑便。临床上有时不易区分，统称为消化道出血。

（一）假性呕血或／和便血

1.咽入母血

分娩时咽入母亲产道中的血、血性羊水或吸入乳母乳头皲裂、糜烂处的母血（新生儿咽下综合征），引起新生儿假性呕血和（或）便血较常见。小儿一般情况良好，无贫血貌或失血性休克表现，血红蛋白抗碱变试验（Apt试验）可明确血液为母血。

２.咽入自己的血液

新生儿由于咽入自己鼻咽腔或气道中的血液，亦可引起呕血和（或）便血，需要与真正的胃肠道出血相鉴别，潜血或镜检红细胞可阳性，此时Apt试验无意义。

3.新生儿口服药物

铁剂、铋制剂、酚酞或中草药等可引起假性消化道出血，但较少见。大便常规镜下无红细胞，服铁剂大便潜血可阳性。

（二）全身出、凝血疾病

1.新生儿出血症

又名新生儿自然出血症，是由于维生素K缺乏，体内维生素K依赖凝血因子活力低下而致的自限性出血性疾病，是全身出凝血疾病中最常见的疾病，多在生后2～6天发病，未成熟儿可晚至2～3周发病。患儿出现呕血，出血量多时，呕吐物多为鲜血，可不混杂其他成分。早期出血量不多且无重要脏器出血时，小儿一般情况良好，少数严重者有颅内出血，甚至出血性休克。

该病见于纯母乳喂养儿，母乳喂养儿发生维生素K缺乏性出血的机会是牛奶喂养的15～20倍（奶粉中一般常规添加维生素K）。另外，迟发性维生素K缺乏也不少见，多在1月左右发病，常见于新生儿长期用抗生素、胃肠道外营养或母亲偏食而由母乳喂养的婴儿。

目前，国内对所有新生儿在出生时常规肌注维生素K1，这一方法得到广泛应用后本病已少见。最近有研究报道，新生儿出血症患儿多来自郊区、农村，主要是在个体诊所或家中出生、未常规注射维生素K1的母乳喂养新生儿。

2.弥散性血管内凝血（DIC）

常见于重症感染、硬肿症或RDS等疾病。临床上患儿除胃肠道出血表现外，还有相应疾病的其他表现。

3.其他

先天性同种免疫性或被动免疫性血小板减少症（如母亲患免疫性血小板减少症或SLE）、血友病以及白血病等，此类疾病相对少见。此类疾病常有家族史和相应的出、凝血异常及临床表现。

（三）消化系统出血性疾病

1.应激性溃疡

应激包括各种原因引起的缺氧、感染、休克、创伤、颅脑损伤、多脏器功能损害、低体温、低血糖、寒冷损伤综合征及呼吸衰竭等。

新生儿以应激性胃溃疡多见，溃疡也可同时见于食管或十二指肠。新生儿出生后胃酸分泌亢进，可持续到生后第10天，尤以头2～4天为甚，在外界因素作用下，容易出现溃疡。颅内压升高也引起应激性溃疡，常在新生儿早期发病，有呕血和便血，血量多少及新旧不等，保守疗法即可治愈。

2.反流性食管炎

是指食管下端括约肌功能不全、胃动力紊乱、排空延迟而致胃或十二指肠内容物反流入食管的一种疾病，是新生儿尤是早产儿常见的消化道疾病。

临床常表现为呕吐，呕吐物为新鲜血或咖啡样物，其他表现有顽固性呕吐、体重不增、肺部疾病、呼吸暂停等并发症。内镜检查、稀钡餐检查，可发现食道浅表的病变；食道pH监测，如pH值持续低于5.0则有诊断价值。

3.急性胃肠炎

多由细菌或病毒引起，可有呕血和（或）便血，早产儿可表现为坏死性小肠结肠炎（NEC）。患儿有发热、呕吐、腹泻等急性胃肠炎所共有的症状。

大便为黏液血便，有鲜血便、果酱便或黑便；呕鲜血或咖啡样棕黑色血，常有胆汁或肠内容物。大便常规及病原学检查有助于诊断。　

4.新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）

NEC系小肠、结肠局限性或广泛性坏死炎症，以腹胀、呕吐、腹泻、血便为主要表现。好发于早产儿，尤其是极低出生体质量儿，是新生儿重症监护病房最常见的胃肠道急症。

目前多认为是由早产、感染及其炎症反应、缺氧缺血、喂养不当等多种因素综合作用所致。大便常规+隐血检查，腹部X线平片有助于NEC的诊断和分期。

5.食物不耐受

牛乳甚至豆奶粉引起的过敏性肠炎也可有呕血和（或）便血，但较少见。停止此类含易过敏蛋白的食物或改换水解蛋白奶粉后即可缓解。

6.医源性消化道出血

长期、大剂量使用糖皮质激素、咖啡因、非甾体类抗炎药（如布洛芬、消炎痛等），停留胃管操作不当，均可损伤胃粘膜，引起呕血或便血。

7.肠梗阻

包括各种内、外科疾病所引起的麻痹性和（或）机械性肠梗阻，但主要是内科疾病所引起。表现为呕吐、腹胀、呕血、便血。内科疾病主要引起麻痹性肠梗阻。外科疾病常见的有肠重复畸形、肠旋转不良等消化道畸形。其他有疝嵌顿、肠套叠等。

肠套叠的典型表现为阵发性腹痛、腹部包块、呕吐和血便四大主要症状。肠套叠是婴幼儿期常见急腹症之一，尤以4～10个月的婴儿多见，而新生儿则少见。新生儿发病率1.3%～3%不等。腹部超声、腹部X线平片有助于诊断。

8.先天性巨结肠

表现为胎粪排出延迟，呕吐、腹胀、便秘，并发小肠结肠炎时，出现便秘与腹泻交替，可出现便血。

9.肛门、直肠及乙状结肠疾病

肠息肉、直肠-肛门裂等，出血为鲜血多见，一般无黑色柏油便。

10.其他

少见的有肠系膜血管栓塞或血栓形成、肠息肉、血管瘤、多发性肠毛细血管扩张症、憩室等疾病均可引起消化道出血。

1.血液学检查

检查血常规、出凝血时间，凝血酶原时间、肝功能等等。

2.粪便检查

粪常规+隐血、粪培养、肠道病毒检查等。

3.血红蛋白抗碱变试验（Apt试验）

用以鉴别血液为母血还是新生儿自身的血。检测方法：取婴儿呕吐物或粪便中血性物，加5倍水搅匀，以转/min速率离心2min，取粉红色上清液（4份）于试管内，加1%氢氧化钠（1份），2min后观察结果，若试液由粉红色转变成黄棕色，说明其为成人型血红蛋白（HbA），即说明血液为母血；如仍为粉红色则血液来自新生儿。

4.特殊检查

（1）内镜检查

①纤维食管镜、胃镜、十二指肠镜检查

②纤维直肠镜、结肠镜检查

确诊率：上消化道出血75%～90%，下消化道出血83%～96%

适应症：一般积极治疗出血仍不止，进行镜下止血，或探查出血原因及部位。但需生命体征和血流动力学稳定，凝血功能异常得到纠正时方可进行。

5.X线检查

（1）腹部平片：采取仰卧、直立或侧卧位腹部平片，可排除肠梗阻和肠穿孔，对新生儿小肠扭转、坏死性肠炎及胎粪性腹膜炎尤为重要。

（2）钡剂造影：稀钡餐在非急性出血期造影有一定价值。

6.核素扫描

是一种有效而准确的检查方法。利用99mTc-硫胶或其他锝酸盐标记的红细胞扫描，对亚急性或间歇性出血者最有价值。同位素扫描是诊断美克尔憩室的可靠方法。

7.血管造影术

内镜及X线检查未能发现病变时,可作选择性动脉造影，用于1.5～2.0ml/min以上的出血病例检查。对出血量大不能手术的病例，可试用栓塞法止血。

1.排除假性呕血和（或）便血包括咽入母体的血液和新生儿自身胃肠道外的血液。Apt试验有助于此鉴别诊断。

2.排除全身性出、凝血障碍疾病

在输血（或血浆）、注射维生素K1等抗凝剂前检查出、凝血功能至关重要，最主要是能对新生儿出血症做出早期诊断。

3.对出血进行初步定位

4.内、外科性疾病出血鉴别

5.对出血量估计

少量：无呕血及肉眼血便，或仅吐咖啡样物，胃液和（或）大便潜血试验阳性；

中量：间歇性或持续性呕血和（或）肉眼可见的红色或暗红色血便，不伴循环障碍；

大量：短期内呕血和（或）排出大量鲜红色血便，伴循环障碍。同时结合血常规检查、血生化检查及血压、脉搏等生命体征进行判断。

（一）一般治疗

1.禁食新生儿消化道出血明显时，为减轻胃肠负荷，避免加重胃肠出血，应暂时禁食。

2.保持安静和呼吸道通畅必要时吸氧，监测生命体征。

3.静脉营养禁食同时静脉营养，保证能量摄入，可静脉用氨基酸3～4g/(kg·d)、脂肪乳3g/(kg·d)，注意纠正电解质紊乱和酸碱平衡。

4.原发病治疗严重感染积极抗感染；细菌性肠炎使用敏感抗生素；免疫性血小板减少可用糖皮质激素或免疫球蛋白等。

（二）置胃管

1.充分减压可有效减少胃内含血量，有利于凝血和损伤修复。

2.1%碳酸氢钠洗胃可中和胃酸，清除胃内容物，如咽下综合征，洗胃后呕血迅速好转。

3.胃内血管收缩药的应用常用冷生理盐水10ml加入去甲肾上腺素1mg，每4～6h1次，保留30分钟，可连用3d。

（去甲肾上腺素作用机制：去甲肾上腺素兴奋α受体，使胃黏膜出血部位的血管收缩，产生局部止血作用。去甲肾上腺素经消化道几乎不被吸收，可以在胃肠道被破坏，故其不良反应小。）

4.胃内注入黏膜保护剂及止血药蒙脱石散、磷酸铝凝胶、云南白药、白及粉、立止血、凝血酶等。

5.胃内注入抑酸剂常用的有H1受体拮抗剂：西眯替丁、雷尼替丁和法莫替丁；质子泵抑制剂：奥美拉唑。

（三）静脉使用抑酸剂

血小板及凝血因子只有当pH6时才能发挥作用,新形成的凝血块在胃液pH5时会被消化，抑酸有利于止血。目前常用有：

H1受体拮抗剂，西眯替丁15mg～20mg/(kg·d)，2次/d，静滴，连用3～5d；

质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPIs）：通过不可逆阻断胃壁细胞质子泵发挥作用，常用奥美拉唑0.6～0.8mg/(kg·d)，1～2次/d，静滴，连用3d。

但上述药物在新生儿中使用尚有争论。

（四）止血药使用

迟发性维生素K缺乏症，给予维生素K15～10mg静脉或肌内注射，必要时输新鲜冰冻血浆。其他有立止血、酚磺乙胺等也可以使用。

（五）输液及输血治疗

新生儿上消化道出血量大时，可因休克而危及生命，应及时输血，纠正贫血，提供凝血因子，加强止血，尽快补充血容量，防止休克发生或发展。出现休克表现时，可先用生理盐水20ml/kg，30～60分钟快速静脉输注，扩容量不宜超过60ml/kg，待配血后立即输血。

（六）内镜止血

积极药物治疗出血仍不止时，可通过内镜使用止血凝胶、激光、电凝、血管夹等

（七）血管栓塞术

适用于出血量大不能手术的病例。

（八)外科手术治疗

适应证:

1.经积极内科治疗,仍继续出血或好转后又反复再出血者；

2.出血量大,每日需大量输血者；

3.内科治疗血压难以维持稳定者；

4.有肠坏死和穿孔表现者。

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