1碗隔夜饭,10日ICU

作者湖北医院唐生尧余莹莹刘国生曾守逵

你第一道会做的菜是什么？

相信很多人一定回答：蛋炒饭！

作为懒人常备的充饥神器，

无论是街边小吃，还是居家生活，

有那么几天，总想来上一碗

那如果一顿吃不完呢？

很多勤俭持家的人就会置于冰箱中

保存一夜，再接着吃~

不承想，

细菌“小可爱”也是这么想的！

28岁的小李就是这么个勤俭持家的人。

这不，因吃了隔夜的鸡蛋炒饭，小李开始剧烈呕吐、频繁腹泻，实在坚持不住的小李几经辗转，最终转诊到了湖北医院。

门诊医生以急性肝衰竭收治在消化内科。此时，患者肝功能、凝血功能严重异常，同时伴有肾衰竭，疑似食物中毒。（首诊病历如下图）

患者小李首诊病历

首诊医生收到检验科报告后（如下图），告知家属病重同时申请重症医学科（ICU）会诊，即将患者小李转入ICU进行救治。

患者小李生化报告单

纳米孔靶向测序报告

小李病情危重，中毒症状明显，根据多器官功能评价报告，ICU医生采用“人工肝”对患者进行抢救。

除常规检测项目外，临床急需病原学证据，纳米孔靶向测序多病原检测报告（如上图）全血检测结果为大肠埃希菌感染，同时还排除了真菌、病毒等结果。

大肠埃希菌简介

大肠埃希菌是寄居在人和动物的肠道内的肠道正常菌群，当人体抵抗力下降时，可引起以尿路感染为主的感染性疾病，还可引起腹泻、菌血症、脓毒血症等。

针对大肠埃希菌进行抗生素治疗后，临床评估治疗效果以及用药调整主要根据下图的降钙素原（PCT）结果。

抗生素使用记录

患者被转入ICU救治共10日，多项指标显示患者病情险象环生！

患者10日多项指标结果

案例分析

根据患者小李入院时的检验结果，综合现病史可知，小李存在肝脏、肾脏和心脏多器官衰竭，由白细胞（WBC）和中性粒细胞比例（N%）初步判断存在严重的细菌感染，临床采用抗生素治疗，而C反应蛋白（CRP）不升高，随后3日所查CRP均不升高，此结果矛盾难以解释。

入院3天，对患者增加SAA和PCT两项检查，而血清淀粉样蛋白A（SAA）仅轻度升高，但是PCT严重升高且远超脓毒血症诊断界限值，临床升级抗生素治疗。

患者小李转氨酶逐渐下降而胆红素持续升高，呈现“酶胆分离”现象，临床于入院第4天采用“人工肝”和血浆置换对其进行治疗。

入院第5天开始，小李的多器官损伤得到一定恢复。

入院第6天，根据纳米孔靶向测序报告可知患者由大肠埃希菌引起菌血症，遂继续抗生素治疗，多日PCT监测结果与抗生素治疗效果基本一致，临床主要依据PCT评价治疗效果。

据文献报道，大肠埃希菌等革兰阴性杆菌引起的严重感染，特别是菌血症及脓毒血症，CRP和SAA均会大幅度升高，治疗后则相应下降。

而患者小李的CRP和SAA结果波动趋势与临床诊断及治疗效果严重不符合，与WBC、PCT也不相符合，最终病原学证据说明，CRP和SAA结果表现异常。

笔者分析：

CRP、SAA、WBC、PCT在外周血中水平变化机制，结合此患者小李急性重度感染的现病史，提出意见为这些感染标志物变化主要受来路的影响，见下表。

机体感染后CRP、SAA、WBC、PCT主要组织来源

指标

机体感染后主要组织来源

CRP

肝脏

SAA

肝脏和脂肪组织

PCT

各组织和器官

WBC

骨髓

患者小李的肝功能受损极为严重，因此其合成与分泌蛋白质能力受到影响，CRP受肝功能影响最大，SAA其次，而PCT和WBC几乎未受影响。

病从口入，祸从口出

小李的感染途径告诫我们，剩饭剩菜放进冰箱保存并不一定是一个好主意，特别是有的家庭冰箱物品繁多长期未清理，在夏季容易滋生细菌而导致食物中毒。

感染指标CRP、SAA、WBC、PCT在临床上的应用已经有较多报道，但是在实际使用过程中，仍然可能面对一些与病情不符甚至相互矛盾的情况，作为医生，我们应当深入研究其在外周血中升高的机制，同时，结合患者病史特点综合进行分析，遇到可疑情况或者重症病例，建议临床联合多项指标检测，提高诊断的特异性和灵敏度。

专家点评

点评专家湖北医院郑建琼

该案例充分体现出临床检验各指标在多器官衰竭患者诊断和治疗中的重要价值。

当面对临床上错综复杂病例时，老项目可能会出现新问题，各指标变化的机制和个体差异为精准医疗带来诸多挑战。

新的检测方法如雨后春笋般应用于临床，为我们打开疾病诊断的大门提供了钥匙，也对医生知识水平提出更高的要求。新的检验方法和新的救治方案在临床得以实践，患者小李成功被救治使得ICU的救治水平不断被提高。

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本文编辑：佚名
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