高泌乳素血症不孕

本文为总结性归纳，不是原创，只是方便自己学习！文中方剂只做参考，不做临床，请不要对号入座！高泌乳素血症（HPRL）系指由内外环境因素引起的，以PRL升高（≥25ng/ml）、闭经,溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征。一.高泌乳素血症是由什么原因引起的？ 　　正常PRL脉冲性释放及其昼夜节律对乳腺发育、泌乳和卵巢功能起重要调节作用。PRL分泌受下丘脑PRL-RH和PRL-IH双重调节，而在正常排卵月经周期中PRL始终处于CNS下丘脑多巴胺能神经介质和PRL-IH张力性抑制性调节下，一旦这种调节失衡即引起的HPPL。HPRL可为生理性和病理性因素所引起。　一生理性高催乳素血症　（一）夜间和睡眠（2～6Am）。 　　（二）晚卵期和黄体期。 　　（三）妊娠期：较非孕期升高≥10倍。 　　（四）哺乳期：受按摩、乳头吸吮引起急性、短期或持续性分泌增多。 　　（五）产褥期：3～4周。 　　（六）低血糖。 　　（七）运动和应激刺激。 　　（八）性交：在性高潮时明显升高。 　　（九）胎儿和新生儿（≥28孕周～产后2～3周）。二病理性高催乳素血症 　　（一）下丘脑-垂体病变　　1、肿瘤：　非功能性--颅咽管瘤、肉瘤样病（sarcoid）神经胶质细胞瘤。功能性--PRL腺瘤46％；GH腺瘤22～31％。PRL-GH腺瘤5～7％；ACTH腺Nelsonssyndrome4～15％。多功能腺瘤10％；未分化瘤19～27％。 　　2、炎症：颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病。 　　3、破坏：损伤、手术、动一静脉畸形、肉芽肿病（Hand-Schüller-Christianssyndrome）。 　　4、空泡蝶鞍综合征。 　　5、垂体柄病变、损伤或肿瘤压迫。 　　6、精神创伤和应激。 　　7、帕金森病。 　　（二）原发性和/或继发性甲状腺功能减退症。 　　1、假性甲状旁腺功能减退（Pseudo-parathyroidism）。 　　2、桥本甲状腺炎（Hashimotosthyroiditis）。 　　（三）异位PRL分泌综合征：未分化支气管肺癌、肾上腺癌、胚胎癌。 　　（四）肾上腺及肾病：阿狄森氏病、慢性肾功衰竭。　　（五）多囊卵巢综合征。　（六）肝硬化。　（七）妇产科手术：人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术。 　　（八）局部刺激：乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核、手术。 　　（九）医源-药物性因素： 　　1、胰岛素低血糖。 　　2、性激素（雌-孕激素避孕药）。 　　3、合成TSH-RH。 　　4、麻醉药：吗啡、美沙酮、蛋氨酸脑啡肽。 　　5、多巴胺受体阻断剂Phenothiazones、Haloperidol、MetoclprimideDomperidone、Pimozide、Sulpiride。 　　6、多巴胺重吸收阻断剂Nomifensine。 　　7、CNS多巴胺降解剂：Reserpine、amethyl-Dopa。 　　8、多巴胺转化抑制剂：阿肽。 　　9、单胺氧化酶抑制剂。 　　10、二苯氮类衍生物：二苯噁唑氮类、氨甲酰氮、因忽顿、丙咪（Imipramine）、阿密替林（Amitriptyline）、苯妥因（phenytoin）安定和氯硝基安定11、组胺和组胺H1、H2、受体拮抗剂：5羟色胺、Amphetamines、Hallucinogens、H1受体拮抗剂（氯苯甲嗪meclizine、吡苄明、Pyribenzamine）、H2受体拮抗剂（甲氰咪呱Cimitidine）。 　　（十）特发性。　二.高泌乳素血症临床表现1.泌乳高泌乳素血症主要症状，很多患者会在非妊娠、非哺乳期出现泌乳，且多见于垂体微腺瘤患者。自发泌乳或挤压双侧乳房时可见乳汁，可能与PRL的异型性及其免疫活性、生物活性、受体结合率等因素有关。虽然泌乳与血液泌乳素水平增高有密切的关系，但是泌乳的量与泌乳素水平增高的程度无关。2.闭经HPRL的典型表现是闭经，月经紊乱，严重者可出现生殖器萎缩、骨质疏松。PCOS患者常常伴有高泌乳素血症，除泌乳素升高外，血液雄激素水平也升高，同时也有排卵障碍，肥胖多毛、痤疮等。3.不孕不育多数高泌乳素血症是垂体微腺瘤引起，大约90%患者表现月经过少或闭经，也可以表现不孕。异常升高的泌乳素抑制排卵，导致不孕，轻度升高的泌乳素引起黄体功能不足，导致流产。男性可表现为性欲减低、精子质量下降和不育。4.其他问题若长期不进行治疗，可能因雌激素缺乏导致骨质疏松，或由于垂体瘤进展而引起头痛与视力障碍。垂体或颅内肿瘤性高泌乳素血症者还可有头痛、视力模糊或视野缺失、失明、复视、垂体功能低下；生长激素腺瘤所致者还可出现巨人症、肢端肥大症；促肾上腺皮质激素腺瘤所致者还可出现Cushing病；促甲状腺素瘤所致者还可出现甲亢以及无功能性瘤等。。三.高泌乳素血症诊断依据 　　1.各种不同病因的原发病症群。2.多见于２０-４０岁的生育期女性，症状为月经失调或闭经，溢乳，生殖器萎缩，男性表现为阳萎，性欲减退。垂体瘤引起者可有肥胖、多毛、皮脂溢出、肢端肥大等。肿瘤增大后可伴有头痛。视力减退、视野缺损。3.实验室检查（１）血清泌乳素（ＰＲＬ）升高，卵泡刺激素（ＦＳＨ）、黄体生成激素（ＬＨ）、雌二醇（Ｅ２）均降低。（２）ＰＲＬ对促甲状腺激素释放激素（ＴＲ）、灭吐灵、胰岛素、氯丙嗪等刺激均不能升高，亦不被左旋多巴所抑制。（３）Ｘ线检查：蝶鞍相、ＣＴ及核磁共振检查，可观察蝶鞍的形态、大小和颅腔内的情况，部分患者无阳性发现，肿瘤大者可见蝶鞍扩大，骨质变薄或破坏等改变。

四.高泌乳素血症检查

1.实验室检查

（1）静息状态下血清泌乳素测定①泌乳素正常范围及高泌乳素血症的诊断标准正常泌乳素水平≤1.14nmol/L（25μg/L，1μg=21.2mU/L），如超过1.14nmol/L为高泌乳素血症。②注意事项测定血清泌乳素时需考虑其脉冲式释放和食物（特别是高蛋白质饮食）增加其分泌的特性。每次检查当日应空腹，当日晨禁性交；来院后休息1小时，在9～11am左右采血；可连续3天采血或同1天连续3次采血，以除外脉冲峰值，有利于高泌乳素分泌的判断。对有药物应用病史的患者，在不影响疾病治疗的前提下，可以停用药物48～72小时采血。如单纯药物引起的高泌乳素血症停药后泌乳素值会下降。③病因分析泌乳素升高但不超过4.55nmol/L（约mU/L），可能是药物引起、雌激素作用或特发性高泌乳素；超过6.83nmol/L（约mU/L，高于正常值5倍）时可能有泌乳素腺瘤；典型泌乳素大腺瘤泌乳素超过11.38nmol/L（约mU/L），但泌乳素腺瘤可以发生在各种泌乳素水平；非泌乳素型垂体大腺瘤仅引起泌乳素水平轻度升高。

（2）泌乳素动态试验包括垂体兴奋试验和抑制试验。泌乳素高于2.28nmol/L需检查甲状腺功能。兴奋泌乳素分泌的药物（如促甲状腺素释放激素、甲氧氯普胺、西咪替丁）或抑制泌乳素分泌的药物（左旋多巴）可选择性地用于观察泌乳素动态变化。除溴隐亭抑制试验外，垂体泌乳素腺瘤一般对兴奋剂与抑制剂实验泌乳素分泌无明显变化，有助于鉴别特发性高泌乳素血症与垂体腺瘤。

1）兴奋试验常用促甲状腺素释放激素垂体兴奋试验和氯丙嗪试验两种。①促甲状腺素释放激素垂体兴奋试验应用促甲状腺素释放激素前，采血测定泌乳素的基础值。静脉注射促甲状腺素释放激素μg，用药30分钟和60分钟后再测血促甲状腺激素和泌乳素。正常妇女应用促甲状腺素释放激素后，促甲状腺激素增高2～4倍，泌乳素增高4倍。如果为泌乳素瘤，促甲状腺素释放激素的泌乳素的释放效应低于正常。本实验适用于泌乳素轻度增高（2.28nmol/L以内）的患者。②氯丙嗪试验氯丙嗪25～50mg肌内注射，60～90分钟升高1倍，持续3小时。由于抑制多巴胺受体的功能，促进泌乳素分泌，使得泌乳素增高。如为垂体瘤泌乳素不升高。

2）抑制试验常用左旋多巴试验和溴隐亭试验。①左旋多巴试验左旋多巴mg口服，2～3小时泌乳素明显下降至＜0.18nmol/L。左旋多巴系多巴胺的前体物质，通过多巴胺作用使泌乳素明显下降，垂体瘤时泌乳素无波动。②溴隐亭试验溴隐亭2.5～5mg口服，2～4小时后，泌乳素降低50%以上，持续20～30小时，患高泌乳素血症和垂体微腺瘤时，服药后泌乳素明显降低。

（3）大分子泌乳素筛查可用泌乳素层析、聚乙二醇免疫沉淀、凝胶过滤色谱法等方法，有助于排除大分子泌乳素异构体导致的高泌乳素血症。

（4）生殖内分泌激素测定于月经第3天，在检查泌乳素同时查血清中生殖激素卵泡生成激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、孕酮（P），以了解卵巢功能。正常血清FSH值为3～10U/L，如果FSH值超过11U/L时，提示卵巢储备能力低下。FSH值超过25U/L时，提示卵巢早衰，雌激素水平正常或偏低；有时伴有LH和FSH低下或E2低下可能和闭经-溢乳综合征有关。如果T水平升高或LH/FSH的比值异常，则有助于多囊卵巢综合征诊断。如果T水平升高，注意结合超声波检查，排除卵巢男性化肿瘤、睾丸女性化肿瘤。

（5）垂体、甲状腺、肾上腺等相关内分泌功能检查促甲状腺素释放激素、促甲状腺激素和泌乳素升高，提示原发性甲状腺功能低下；肾上腺功能低下时泌乳素也可升高；血生长激素、促肾上腺皮质激素测定可提示生长激素腺瘤和促肾上腺皮质激素腺瘤等。

（6）其他选择妊娠试验除外怀孕等。

2.影像学检查

有助于明确垂体及鞍区占位性病变，主要方法为头颅/蝶鞍的影像学检查（MRI或CT）。一般建议对于泌乳素＞4.55nmol/L且无明确病因者应完善上述检查；如血清泌乳素水平持续升高＞9.1nmol/L则垂体泌乳素瘤可能性大。动态增强的垂体及鞍区MRI对具有分辨率高、多方位成像、无放射线损伤、可多次重复进行的优点，能确诊3mm以上甚至更小的微小腺瘤；对于较大病灶、病变区域钙化和骨质结构的改变较MRI更敏感，有助于与颅咽管瘤相鉴别及手术入路的选择。

3.神经眼科学检查

对疑为鞍区肿瘤（如垂体瘤、颅咽管瘤等引起者）特别是较大病变者，应重点查视力、视野和眼底情况，评估肿瘤的大小和扩展方向，了解视神经、视交叉受影响程度。而对于1cm以内的垂体微腺瘤一般无需进行视野检查。

五.高泌乳素血症的治疗（一）西医的药物治疗多巴胺受体激动剂：常用有溴隐亭、α二氢麦角隐亭、卡麦西林。（1）溴隐亭使用方法：为减轻患者的不良反应，开始一般使用小剂量，最初为1.25mg/d口服，餐中服用，根据患者反应，每3～7天增加1.25mg/d，直至增加到有效剂量5.0～7.5mg/d，一般不需大于此量。如加量不耐受可减量维持，连续服用溴隐亭1个月后要复查血泌乳素水平，以指导药物剂量的调整。10%～18%的患者对溴隐亭不敏感或不耐受，可更换其他药物或手术治疗。不良反应：主要胃肠道反应（恶心、呕吐、头痛、眩晕、便秘）和体位性低血压（头晕、头痛），多数在短期内消失。（2）α二氢麦角隐亭使用方法：初始治疗患者从5mg（1/4）每天2次开始，餐中服用，1～2周后加量，并根据患者血PRL水平变化，逐步调整至最佳剂量维持，一般为20～40mg/d。疗效与溴隐亭相仿，心血管副作用少于溴隐亭，无体位性低血压出现。长期耐受性高。（3）卡麦西林是溴隐亭的换代药物，抑制PRL的作用更强大而不良反应相对减少，且作用时间更长。对溴隐亭抵抗（指每天使用15mg溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的PRL患者改用新型多巴胺受体激动剂仍有50%以上有效。卡麦角林与其他多巴胺受体激动剂的差别在于半衰期非常长，为65h，只需每周给药1～2次，常用剂量为0.5～2.0mg（1～4片）。口服后，3小时内就可以检测到PRL水平降低，然后逐渐下降，在48～小时之间效应达到平台期；坚持每周给药，PRL水平逐渐下降。副作用少，很少出现恶心、呕吐等，患者顺应性较溴隐亭好。α二氢麦角隐亭和卡麦西林无妊娠期使用资料，假如患者有生育要求，溴隐亭有更加确定的安全性，可能是更好的选择。（4）喹高利特（诺果宁）是一种非麦角碱多巴胺受体激动剂，每天1次，睡前服用，主要用于对麦角碱类药物过敏以及对溴隐亭耐药者。（5）特殊情况的用药①女性高泌乳素血症所致的不孕溴隐亭对高泌乳素血症性不排卵是首选治疗药物，治疗6个月约80%的患者排卵。黄体功能不全者40%～47%泌乳素轻度升高，而且部分泌乳素水平正常的黄体功能不全者可有“短暂性高泌乳素血症”，溴隐亭治疗也有效。部分复发性流产是因高泌乳素血症或“隐性高泌乳素血症”引起，亦可使用溴隐亭治疗。②男性高泌乳素血症所致的不育男性高泌乳素血症表现有性欲减退、射精异常、阳痿和生精障碍等，性欲减退较为多见，血清泌乳素水平纠正后部分患者能恢复正常性欲。不育患者可根据精液及配偶情况，采取适当的辅助生殖技术解决生育问题。③拟怀孕和妊娠期间用药除非大腺瘤，药物治疗后诱导的妊娠对母婴的危险都不大，其流产率、胎儿畸形率及双胎率无明显升高。合并妊娠时泌乳素水平较高者，仍应继续服溴隐亭治疗，直至妊娠后胎盘建立替代妊娠黄体的作用（约12周以上）。无论有无泌乳素瘤，一般分娩后10～12周复查。如孕期突然发生垂体意外，多数患者能用溴隐亭控制症状，但有时仍需手术。此外，妊娠也可能会促进高泌乳素血症患者恢复正常。（二）中医辩证治疗中医认为本症病因病机较为复杂，但原则上可分为虚实两类，虚者为肝肾亏损，精血不足，血海空虚，无血可下则闭经；气血虚弱，肾气不固则乳汁自溢。实为肝郁气滞，血淤痰阻，脉道不通，经血不得不下行；或肝经郁热，疏泄失常而迫乳汁外溢。由于禀赋不足，肾气未盛，精气未充，肝血虚少，冲任失于充养，无以化为经血；或房劳、久病，以致肾精亏耗，肝血亦虚，精血匮乏，源断其流，冲任亏损，胞宫无血可下，而成闭经。如《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经水日以干涸”。或肾阳素虚，阳气不达，阳虚生寒，虚寒滞血；或肾阳虚不能温运脾固，摄纳无权，可见乳汁随化随出而自溢。若脾胃素弱，或饮食劳倦，服药不当，或忧思过度，损伤心脾，营血不足；或大病久病、堕胎小产等数脱于血，或哺乳过长过久而伤气耗血，以致冲任大虚血海空乏，无血可下而成闭经。如《兰室密藏》云：“妇人脾久需，或形赢气血具衰，而致经水断绝不行。”若七情内伤，肝气郁结不达，气滞血淤，冲任淤阻，胞脉壅塞，经水阻塞不行，故致闭经；或郁怒伤肝，肝火亢盛，疏泄太过，迫乳外溢。《胎产心法》云：“肝经怒火上冲，乳胀而溢。”另有肥胖之人，多痰多湿，痰湿壅阻经隧；或脾阳失运，湿聚成痰，脂膏痰湿阻滞冲任，胞脉闭而经不行。《女科切要》说：“肥白之人，闭经而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”综上所述，本病的发生涉及肝、脾、肾虚损，以致精、气、血亏乏，或因气、血、痰阻滞不通而致。{1}脾虚痰阻症:不孕，乳汁自溢，体形肥胖，腹部肥满，胸闷，痰多，容易困倦，身重不爽，喜食肥甘厚味，舌体胖大，舌苔白腻。泌乳一号方:熟地黄15g，山茱萸10g，杜仲15g，制附子（先煎）10g，当归15g，鹿角片10g，党参15g，白术15g，制半夏10g，陈皮10g，香附10g，泽泻15g。加减：[1]胃纳呆滞，加麦芽、焦山楂；[2]胃脘饱闷，加陈皮、木香。[3]闭经，头发稀少，加桃仁、红花、牛膝、泽兰；[4]溢乳，加炒麦芽；[5]肥胖，加苍术、香附、半夏、陈皮；[6]习惯性流产，用归肾寿胎丸加减。{2}肝肾不足症:婚久不孕，月经先后不定，月经稀少或闭经，经前乳房胀痛，有时乳汁溢出或挤出，病人常烦躁内热，口干便秘，舌质红，苔薄黄，脉弦细数泌乳平加减:炒麦芽30克、女贞子15克、旱莲草15克、生地15克、山萸肉12克、丹皮12克、茯苓12克、栀子9克、柴胡9克、白芍15克、当归15克、白术15克、山药30克、枸杞子15克、炙龟板15克、夏枯草9克、黄芩9克每日1剂，水煎服，连服30剂为1疗程加减：[1]闭经，月经后期，经量少，加泽兰15g，红花9g，当归用至15g；[2]月经先期，量多或淋漓不断，舌红，苔黄，加丹皮9g，栀子9g；[3]乳房胀痛有结节者，加橘核15g，夏枯草15g。[4]肝郁化热型，加柴胡6g，炒栀子10g，白芍10g，丹皮12g；[5]脾虚胃热痰阻型，加白术10g，石菖蒲10g，陈皮10g，冬瓜子30g；[6]肾虚肝旺型，加仙灵脾6g，菟丝子15g，沙参20g，山药10g，枸杞子10g，丹皮10g。{3}肝郁气滞症:逍遥散加减:柴胡9g，当归9g，白术9g，茯苓9g，香附9g，丹皮9g，白芍15g，麦芽60g，薄荷9g。用法上药加水煎煮2次，将两煎药液混合均匀，分为2次服用，每天1剂。经期停止用药，闭经者连续服药，PRL值降至正常。加减：[1]脾胃气虚，加黄芪30g，党参20g；[2]肝郁化热，加丹皮10g，栀子10g；[3]肾虚失藏，加菟丝子30g，女贞子15g，旱莲草15g。[4]腰膝酸软，加桑寄生、续断；[5]烦躁易怒，加郁金、合欢皮；[6]失眠，加炒酸枣仁、夜交藤。治疗入手：因忧思恼怒，情志不畅，肝气郁结，而疏泄失常，气血紊乱，血不循常道，下注血海而为月水，反随肝气上逆乳房变为乳汁，导致乳汁外溢，月经稀少，闭经及不孕六.泌乳素高应该注意什么？1.改变饮食习惯：饮食上要注意多吃蔬菜水果，高蛋白食物，多吃粗粮杂粮，补充身体营养，提高身体免疫力，多喝水，保持身体所需水分；少吃或不吃辛辣、刺激、油腻的食物，尽量避免乳制品，减少含咖啡因、酒精等饮料的摄入。2.改变生活习惯：平时要注意适当运动，坚持日常锻炼，增强体质。生活要规律，早睡早起，减少熬夜，保证充足睡眠，多注意休息。3.注意用药：有些药物会抑制催乳素抑制因子的释放，造成泌乳素分泌过多，比如利血平，吗啡等；有些则会引起垂体分泌泌乳素增高，如避孕药等。所以高泌乳素的患者应注意日常用药，用药前最好咨询医生。4.情绪起伏，精神紧张，压力过大也会影响泌乳素的分泌。所以放松心情，将注意力转移到工作生活上，保持好的心情等都是非常重要的。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇


本文编辑：佚名
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