认识高血脂及调理常见误区

目前，高血脂是一个很普遍的问题，在我国，超过40%的成人存在血脂异常的问题。血脂管理是健康管理中非常基础的内容，但是血脂管理还存在很多问题，比如医生不懂营养干预，营养师不懂药物干预，还有很多健康管理师不知道心血管疾病风险的评估方法，血脂管理还存在很多的误区，盲区。

为了消除大家在血脂管理中的困惑，解决日常遇到的问题，在血脂管理中做的比别人好，建立自己的优势。这个月给大家带来系列的3节专题课程。提供了从检测评估到综合干预的全面解决方案。

首先我们来到一组数据，近几年，心脑血管疾病已经连续成为了全球排名前列的危害人类健康的因素。

中国的数据已经高到了45%的占比。

那究竟什么是心脑血管疾病。

心脑血管疾病是心脏和脑动脉血管硬化而引起心脏和脑的出血或缺血性疾病的统称。

发生在心脏动脉血管的病称为心血管病，主要有：心肌梗塞、冠心病、心肌梗死等。

发生在脑动脉血管的病变称为脑血管病，主要有：脑中风、脑溢血、脑血栓、脑栓塞等。

虽然心脑血管疾病严重威胁着我们的健康，但是重在预防及早期干预还是可以得到很好的改善效果。

现在我们就来一起看看这其中的一种疾病类型：高血脂

血脂和心脑血管疾病之间，到底是怎样的关系呢？一方面胆固醇水平升高，心血管疾病风险增加，降胆固醇水平可以降低心虚管疾病的发生率和死亡率。另一方面，胆固醇水平正常的人群也可能患上心血管疾病，胆固醇水平降低之后还是有很大的风险。

我们来看一下，高血脂是如何发展到动脉硬化的。从高血脂到动脉硬化的产生是一个漫长而复杂的过程，这个过程通常需要经历10~20年，甚至更长的时间。如果完整描述从高血脂到动脉硬化的过程，至少包含这些关键的步骤。

首先是血管内皮损伤伴随脂蛋白沉积，随后沉积在血管内皮下的脂蛋白发生氧化，氧化的脂蛋白颗粒被巨噬细胞吞噬，吞噬细胞的出现本质上是机体的自我清除机制，但是由于过度的脂质沉积与氧化，最终吞噬细胞吞噬了超过自身能力的0X-LDL，发生凋亡，凋亡的吞噬细胞实际上就是构成动脉硬化早期的泡沫细胞，泡沫细胞逐渐累积成脂质条纹，随着时间的推移，发展为粥样斑块，粥样斑块伴随平滑肌细胞增殖，斑块内新生血管的生成，最终导致动脉硬化越来越严重，血管弹性降低，血管堵塞，甚至引起血栓。

通过对动脉硬化过程的了解，引出很多需要思考的问题。第一个问题，心血管疾病是血管损伤在前还是血脂沉积在前，第二个问题，血脂是主动沉积还是被动沉积。长久以来我们认为，血脂高了就容易沉积在血管壁。实际上是血管本身的病变，例如血管内皮的损伤与炎症才是引起血脂沉积的根源，血脂的沉积在一定程度是一个被动的过程。例如一些家族性高同型半胱氨酸血症人群，由于血管内皮受到损伤，动脉硬化可能在很年轻的时候就出现，尽管这些人的胆固醇水平并不高。同样的问题还有很多，比如巨噬细胞为什么吞噬脂蛋白颗粒，脂蛋白颗粒是人体内的正常物质，如果免疫细胞吞噬人体的正常物质，这意味着存在自身免疫性疾病。吞噬细胞之所以能够吞噬脂蛋白颗粒，有一个前提条件，就是这些脂蛋白发生了改变，通常是氧化或者糖基化。如果体内的氧化或是糖基化水平很高，即使胆固醇水平正常，心脑血管疾病同样容易发生。例如糖尿病患者，即使胆固醇水平正常，患动脉硬化和心血管疾病的风险依然高于没有糖尿病的人群。

我国是脑卒中发生率要远高于冠心病，脑卒中的发生率大概是冠心病的3~5倍。目前认为出血性脑卒中和高血压的关系密切，缺血性脑卒中与血栓形成有关，而血栓和血管内皮损伤以及血管炎症有很大的关系，脑卒中和血脂有多大的关系还值得商榷。

纵观这些问题和现有研究，我们得出结论，首先高血脂和心血管疾病有关，对于有心血管疾病风险的人群，降脂治疗有着积极的意义。

但同时我们要清晰的知道，高血脂仅仅是心血管疾病众多危险因素中的一个。我们可以看到图中所列出的部分导致心血管疾病的因素中，胆固醇只是其中一个，胆固醇在导致心血管疾病的过程中发挥了多大的作用还很难说，我们初步认为发挥的作用不会超过20%。我们要肯定降脂治疗的积极意义，但是依然强调高血脂仅仅是导致心血管疾病众多危险因素当中的一个。

心血管疾病的管理应该采取综合的方法，不应该局限于某一两个指标。医生如果单纯强调高血脂与心血管疾病的关系，容易让大众误认为只要胆固醇水平正常就不容易发生心血管疾病，这样反而忽视了真正的危险因素。

作为健康管理从业者，我们要清晰的知道，即使血脂控制在正常水平，仍需要担心心血管疾病的发生，我们应该高度重视降脂之后心血管疾病剩余风险的处理。

关于出现高血脂的原因，我想每个人都有很多的答案。这里我要告诉大家，血脂升高的原因其实只有四个，整体上来看血脂主要由基因、年龄、生活方式和生理代谢这四个方面决定。

人类是高血脂物种，我们可以看到表格中，人类的血脂水平最高，大部分动物LDL-C水平还不到人类的1/2。我们都知道，动脉硬化的形成是-一个很缓慢的过程，通常需要十年，二十年，甚至更长的时间。和人类相比较，这些动物不仅血脂更低，而且寿命都相对较短，所以大部分动物直到死亡都不会出现致死性的动脉硬化疾病。而人类则不同，我们的血脂这么高，如果长期处于这样的血脂水平，人体很容易出现动脉硬化。为了对抗高血脂带来的问题，我们的体内还有一-种叫做高密度脂蛋白的物质。高密度脂蛋白可以将血液循环中的胆固醇运到肝脏代谢，从而减少对血管的破坏。

高血脂和我们的基因有很大关系，相对于大部分基因正常的人群，那些基因突变的个体，血脂更容易受到基因的影响。已经发现部分基因突变或缺陷会直接引起胆固醇的升高。比如：PCSK9基因突变，载脂蛋白缺陷，LDL受体、ApoE基因多态性等。

另外，更多的基因则是通过影响体内的糖代谢、脂代谢，引起肥胖和代谢综合征，间接引起血脂升高。一般胆固醇水平越高，越有可能与基因有关，比如一些家族性高脂血症人群，很难通过生活方式管理将血脂控制好，对于这些人群采取降脂干预是非常有必要的。很长一段时间，对于这种基因导致的问题，很难有好的解决办法。所幸，随着医学的发展，现在一些新的药物可以解决其中一部分问题，比如说PCSK9基因的突变就可以使用PCSK9抑制剂来治疗。

从本质上来讲，高血脂是不良生活方式透过基因和年龄，影响代谢的结果。在生活方式、基因和年龄的共同影响下，体内出现代谢失调，从而引起血脂代谢紊乱，最终导致血脂升高。

引起高血脂的常见内在生理因素包括胰岛素抵抗、糖尿病、肥胖、脂肪肝、甲状腺功能减退等。伴随衰老引发的激素水平下降、线粒体功能下降、胆汁酸代谢降，这些也认为是导致血脂升高的原因。

通过对血脂升高原因的了解，给我们带来很多的启发，首先血脂升高是多因素共同作用导致的，我们也知道了各种因素对血脂影响的幅度。血脂升高可能是衰老的自发过程，部分人群血脂主要受生活方式影响，部分人血脂受基因影响程度大于受生活方式影响。

我们要思考两个问题：

①仅凭生活方式管理可以管理好血脂吗?

②如果血脂不能完全通过生活方式管理控制好，那降脂治疗是不是有必要?

首先，他汀确实有其积极作用，医生除了使用药物外也没有其他更好的降脂措施。根据研究证据、指南建议，他汀是最好的选择。然而需不需要用药是根据这个患者的心血管疾病风险程度做出的选择，在临床的确存在一些心血管疾病风险很低的高血脂人群，降脂治疗对他们意义不大。但是医生无法具体操作，关于这一点我将在如何科学使用他汀的课程中详细阐述。

制药公司一直希望通过各种方法增加药物的消费，但问题在于他汀剂量翻倍，降低LDL-C的疗效仅提高6%，而副作用却成倍增加。中国患者使用大剂量他汀的不良反应是欧洲患者的十倍，而且程度更严重，因此不推荐强化降脂治疗。

自然疗法、营养学或是功能医学医生不推荐使用他汀可能有两方面的原因，一方面他们更期望通过生活方式管理、营养干预及运动来预防心血管疾病。另一方面，他们认为高血脂只是心血管疾病众多风险因素中的其中一个，降脂的作用有限。降脂药物可能带来某些风险和副作用，如果太依赖这些药物,不利于患者坚持正确的生活方式。

另一方面，部分不推荐使用他汀的人可能是因为缺乏医学常识，他们并不了解他汀类药物，一味的否认他汀，却给客户推销红曲、烟酸一类的降脂保健产品。他们并不知道，红曲中的有效成分莫纳可林和最早的洛伐他汀的有效成分是一样的，它们的作用机制也是一样的，同样红曲也存在与他汀类相同的副作用，包括肝脏和肌肉的损伤。

由于缺乏标准化，这些产品可能有效果不稳定、疗效不足的问题。实事上这些补充剂的效果不如他汀，副作用也缺乏相关的研究。但是因为缺乏医学常识，或是出于利益的考虑，认为这些补充剂会比他汀安全，这种典型的药物仇视主义也是不可取的。

所以，对于他汀的使用，首先，人体80%的胆固醇由肝脏合成，他汀的作用就是抑制肝脏合成胆固醇。他汀类药物上市30年，已经发展到了第三代、第四代，每年在中国的销量接近亿人民币，其总体安全性经过了长期的验证。如果改变生活方式和健康调理无法有效控制血脂，他汀应该优先考虑。而其他的像红曲米、烟酸、膳食纤维、植物甾醇一类的功能性补充剂有一定的降脂效果，可以作为辅助降脂使用。

除此之外，我们不能忽视那些血脂正常人群的心血管疾病风险，也不能忽视降脂之后心血管疾病的剩余风险。生活方式仍然是心血管疾病预防的基础，不能因为有了药物，而忽视了生活方式。医生们不能认为开了这些药就尽到了自己的义务，患者也不要认为吃了他汀自己就安全了。

目前临床使用的降脂药物有不同的种类，依泽麦布是胆固醇吸收抑制剂，通过减少肠道胆固醇重新吸收来发挥作用;胆酸螯合剂通过促进胆汁酸从肠道排泄发挥作用，PCSK9抑制剂是通过保护脂蛋白颗粒受体发挥作用，另外还有其他的降脂药物，例如烟酸等。但是最主要的还是他汀，因为人体80%的胆固醇由肝脏合成，他汀的主要作用机制就是抑制肝脏胆固醇合成酶HMG-CoA(3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A还原酶),从而减少体内胆固醇的合成。

他汀降胆固醇的效果好，而且稳定，能显著降低总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)和ApoB(载脂蛋白)，降低甘油三酯(TG)和轻度升高高密度脂蛋白(HDL-C)。他汀是临床防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化疾病非常重要的药物。

他汀自20世纪70年代起上市至今，经历了三代。目前已上市的药物第一代有洛伐他汀、辛伐他汀，第二代有普伐他汀、氟伐他汀，第三代有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀。国内还有血脂康，其有效成分也是他汀。今天我们主要讨论这些不同厂家、不同种类、不同规格的他汀，该如何选择才最适合患者。

这里概述了他汀类药物选择的流程，可以帮大家快速找到最适合患者的药物，共有六个步骤。第一步，确立ASCVD风险，这个是整个流程的基础，因为风险的确立决定了降脂治疗的目标，通俗理解ASCVD风险越高，胆固醇就应该降到相对更低的水平。第二步，风险确定之后，根据风险的大小，参照指南建议设定治疗目标值。第三步，根据设置的目标值筛选出能达到降脂目标的他汀类药物，通常可能有多种规格和剂量都能够达到目标值。第四步，用药后做好复查、监测，推荐是用药后两周检查胆固醇、肝酶、肌酸激酶等。第五步，根据患者用药后的情况和复查结果进一步优化药物，比如说在同等降脂条件下，选择肝毒性和肌肉毒性更小的药物，对于使用单一药物无法达到目标值的患者选择联合用药等。第六步，对于少数不能耐受的个体停药或者优化治疗方案。

首先我们学习第一步，如何确定ASCVD风险，这里参考的是中国成人血脂异常防治指南(年修订版)进行风险评估，也可以登录国家心血管病中心网进行在线评估。

根据指南建议，已诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的人群，可直接列为极高危人群。包括冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病，这些是极高危的。

如果不存在冠心病等这些情况，但是符合下面两种条件中的一种，也可以直接列为高危人群，第一种情况是LDL-C24.9mmol/L(mg/dL)，第二种情况是，虽然LDL-C没有达到4.9mmol/L,在1.8mmol/L(70mg/dL)-LDL-C4.9mmol/L(mg/dL)之间，但年龄在40岁以上，同时患有糖尿病。符合这两种情况中的其中一种，就可以确定为高险。也就说要么胆固醇很高，要么胆固醇虽然不高，但是年龄在40岁以上的糖尿病患者，两种情况中的其中一种就可以定义为高危人群。

如果不符合前面讲的极高危和高危的情况，在考虑是否需要降脂治疗的时候，应按指南给出的流程，评估ASCVD10年风险。10年风险主要是根据LDL-C水平、有没有高血压及其他ASCVD危险因素的个数进行评分。危险因素个数的计算，需要考虑是否吸烟、HDL-C是否过低、年龄是不是符合(男性岁或女性55岁)。综合评估之后就可以得出ASCVD10年发病风险。5%为低危，5%~9%为中危，10%为高危，对应图片中的绿色，橙色和红色。

10年风险为中危且年龄小于55岁的人群，应该进一步评估余生风险，余生风险也就是这一生当中的风险，评估余生风险考虑的危险因素包括收缩压或舒张压、非HDL-C25.2mmol/L(mg/dL)、HDL-C1.0mmol/L(40mg/dL)、BMIkg/m2、吸烟，如果具有这5个危险因素中的任意2项，就可以定义为高危。也就是年轻的中危人群具备这5个危险因素中的任意2项，就可以认定为高危。风险评估就是这样操作的，如果还不清楚，大家可以阅读完整的指南来学习这些内容。

最后根据风险评估设置降脂的目标值，指南建议，极高危者目标值LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)，高危者目标值，LDL-C2.6mmol/L(mg/dL)中危和低危者目标值，LDL-C3.4mmol/L(mg/dL)。对于LDL-C基础水平高，降脂后不能达目标值的人群，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。

有了风险评估，设置了目标值，医生就可以选择合适的降脂方法。对于心血管风险和血脂水平都不是很高的人群，建议首先采取生活方式干预，对于通过生活方式干预无法到达降脂目标或高危人群，则需要在生活方式干预的基础上使用降脂药物进行治疗。目前临床常用的他汀分为低强度(平均降低LDL-C30%)，中等强度(降低LDL-C的幅度在30~50%)和高强度(降低LDL-C达到50%以上)三大类。

比较明确的是他汀的副作用和两个因素有很大关系，第一个是使用剂量，第二个是血药浓度。同一种他汀使用剂量越大带来的副作用也越大。研究证实他汀类药物降胆固醇的作用与药物剂量有相关性，但不是直线相关的关系。当他汀类药物的剂量增大一倍时，其降脂效果仅增加6%，而副作用却成倍的增加。因此当使用中等强度他汀不能将血脂控制到目标值以内时，建议联合其他类型的降脂药物，例如胆固醇吸收抑制剂，而不是采取更高强度的他汀类药物或是用几种他汀类药物。

在临床他汀可以联合多种药物来达到更好的降脂效果，包括联合胆固醇吸收抑制剂，减少肠道胆固醇的重新吸收，也可以联合烟酸，或是植物甾醇等。当甘油三酯和胆固醇同时升高的时候，可以在使用他汀类药物的基础上加用贝特类或高纯度鱼油。

比如瑞舒伐他汀，降脂能力强，同时研究显示肝脏毒性相对其他几种来讲要低一些。但是肾脏毒性，肌肉毒性这些方面的研究结论不完全一致。所以很难说瑞舒伐就比阿托伐要好。

西立伐他汀，它因为不良反应1年在全球下架，已经撤市了。所以副作用大的他汀类药物最终都会被市场逐渐淘汰，能留下的都是相对更好的。

所有的药物都存在相应的副作用，比如他汀对肝脏、肌肉、血糖都有影响，可以通过一些营养补充剂来降低他汀的这些副作用，比如补充抗氧化剂、补充促进血糖和线粒体代谢的营养、可以使用护肝的产品，例如辅酶Q10、谷胱甘肽、硫辛酸、B族维生素等。

大家要清晰的知道生活方式干预仍然是心血管疾病预防的基础，不能因为有了药物，而忽视了生活方式。医生们不能认为开了这些药就尽到了自己的义务，患者也不要认为吃了药自己就安全了。单纯的血脂管理，只能降低一小部分的心血管疾病风险。

好了，今天的分享就到这里，我们一起认识了高血脂，发病的基础机制和常见原因。以及常见用药及评估的一些误区，下周给大家继续带来血脂调理的第二个内容，血脂的综合管理。