农村人口的卒中危险因素

来源：国际脑血管病杂志,,28(11):-.

近年来，卒中已成为全世界范围内人口残疾和死亡的主要原因，也是中国成年人死亡的首位病因[1,2,3,4]。在过去30年里，中国的卒中患病率和发病率上升速度快于其他国家。中国的人口密度高且老龄化迅速，在降低卒中发病率和死亡率方面面临的挑战日益严峻。老龄化已成为导致卒中患病率、发病率和死亡率上升的主要因素之一[5]。年，中国60岁以上老年人占人口总数的15.2%，预计这一比例在年将升至36.5%[5]。尽管中国于年调整了计划生育政策，但老龄化趋势在短时间内难以扭转，公共卫生系统压力巨大。中国卒中患者的平均年龄为66.4岁，比欧洲白种人年轻近10岁；约15%的卒中发生在50岁以下人群中，因而也导致劳动力人口明显减少[5]。

缺血性卒中是中国人口的主要卒中亚型，其医疗费用较高，是造成经济负担的最主要疾病原因之一，也是中国公众面临的主要健康问题[6,7]。有研究表明，农村地区的卒中发病率、患病率和死亡率均高于城市[6]。中国一半以上人口居住在农村地区，其总体卒中发病率(/10万)高于城市地区(/10万)。此外，中国农村地区的卒中患病率在年至年期间急剧上升，而同期城市地区的患病率相对稳定。农村地区卒中患病率的显著增高可能归因于卒中发病率的上升和检出率的增高。相比之下，卒中相关死亡率在年至年期间相对稳定，但农村地区的各项数据始终高于城市地区[6]。这一差异趋势也可能与卒中一级预防的有效性有关，例如城市的积极趋势与农村的消极趋势，中国农村地区危险因素的管理不善等[6]。中国国家卒中登记(ChinaNationalStrokeRegistry,CNSR)的数据显示，文化程度低、从事体力劳动以及收入水平较低的患者卒中死亡率更高，可能与低收入者未能得到有效的康复或后续治疗有关[8]。

缺血性卒中可由多种危险因素引起，常见的可控危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、高盐饮食和缺乏运动等[9]。控制危险因素可避免大多数卒中发病[10,11,12]。因此，研究农村贫困人口缺血性卒中的危险因素，对于有针对性地预防和控制卒中具有重要意义。

1　饮食

以谷类谷物产品和咸蔬菜为特征的饮食习惯与卒中风险升高相关。研究表明，与每周食用水果≤4d者相比，每周食用水果≥5d者的缺血性卒中风险显著较低；此外，食用较多水果可使缺血性心脏病以及其他脑血管病的风险显著降低[13]。增加水果摄入量和适量的蔬菜摄入量可降低血压和改善微血管功能，并对包括腰围在内的血管危险因素具有有利影响，例如炎症、血栓形成和氧化应激等[14]。此外，蔬菜和水果富含钾、镁、叶酸、纤维和抗氧化剂，与降低卒中风险显著相关。但是，大量食用蔬菜可能会减少饮食中蛋白质和维生素D的摄入，而维生素D已被证明可降低卒中风险[15]。自年以来，尽管中国人的日常果蔬摄入量逐渐增加，但仍低于国家建议的摄入量，在农村地区尤为显著[16]。

在过去的30年里，中国人的钠摄入量逐渐减少，但仍是世界卫生组织推荐的2.0g/d的2倍[17]，超过1/4的人口钠摄入量5.0g/d[18]。这种饮食习惯可能在高血压的发展和维持中起主要作用，并与卒中风险增高相关。研究证实，食盐摄入量每增加0.5g/d，卒中风险增高17%[19]。研究还显示，高盐饮食是缺血性卒中的危险因素，特别是在农村地区。这与以下事实相吻合：从华南到华北的盐摄入量逐渐增加[20]，而且经济欠发达地区的人们会摄入更多的盐[21]。自年以来，虽然中国的钠摄入量一直在下降，但仍然较高，并且因地域而异，以中部地区以及中年人口和农村人口中的钠摄入量最高。农村地区的农民和居民更可能摄入更多的钠，并且钠/钾比很高[22]。一方面，这些人群的体力劳动较重，与其他人群相比会摄入更多的食物和盐；另一方面，这些人群较为贫穷且受教育程度较低，因此对高盐饮食的危害认知不足[23]。减少钠摄入量是公共卫生工作的重中之重，也是提高我国居民健康水平和生活质量的机会。

2　高血压

高血压是最常见的卒中危险因素，88%的卒中存活者患有高血压[6]。此外，高血压的人群归因卒中风险高达53.2%[3]。在年至年期间，中国约有3亿成年人患有高血压，相比年的1.53亿增加近50%[24]。数据表明，高血压是卒中的最强独立危险因素[22]。多项报道显示，高血压在农村卒中患者中更为常见，但具体原因尚待探索[25,26]。中国人口的高血压管理并不理想，并且比大多数发达国家和发展中国家要差。高血压得到控制的人群比例不到20%，远低于英国和美国[27,28,29]。中国大多数农村人口继续承受着低学历和低收入的双重影响，对于高血压的认识、治疗和控制率均较差[24,27]。一般而言，在社会经济方面处于不利地位的弱势群体，例如生活在农村地区、受教育程度和职业程度较低以及患有慢性病的人群中，更容易出现未被发现、未被治疗或控制的高血压[30]。这些高血压患者可能无法获得医疗服务，或缺乏对一般健康风险的基本了解，尤其是对于那些未表现出明显症状的患者。同时，对降压药的获得途径困难和经济压力，也是社会经济地位较低者高血压控制不佳的原因之一[31]。对项随机对照试验进行的meta分析表明，收缩压或舒张压分别降低10mmHg(1mmHg＝0.kPa)或5mmHg，可使卒中事件减少约1/3[32]。因此，加强对高血压的控制对于降低卒中发病率具有重要意义，尤其是在贫困地区。

3　糖尿病

糖尿病是卒中的独立危险因素，糖尿病患者的卒中风险较非糖尿病者增高2倍，而卒中约占糖尿病患者死亡原因的20%。此外，糖尿病前期患者的卒中风险也会增高[33,34]。北曼哈顿研究显示，糖尿病持续时间与缺血性卒中风险有关；与非糖尿病患者相比，糖尿病病程为0～5年、5～10年和≥10年的患者卒中风险分别增高1.7倍、1.8倍和3.2倍[33]。糖尿病患者的卒中发病年龄往往更小[34,35]，改善生活习惯结合药物治疗可降低糖尿病患者的卒中风险[36]。年至年期间，低收入和中等收入国家2型糖尿病患病率增高了4倍，而在高收入国家则只增高了2倍；预计在未来20年，糖尿病患病率还将增高20%，而这些新发糖尿病病例大多将发生在低收入国家[37]。有证据表明，中低收入国家的肥胖和糖尿病发病率及患病率正在逐年上升[38]。这些变化给低收入人群带来了问题，与富裕人群相比，他们不仅需要承受更大的经济负担和社会压力，而且对糖尿病的了解更为不足，获得糖尿病治疗的机会也较少，这将给公共卫生带来新的挑战。

4　血脂异常

血脂异常与卒中风险之间的关系非常复杂，总胆固醇水平升高可增高缺血性卒中风险，而高密度脂蛋白胆固醇水平升高可降低缺血性卒中风险[39]。胆固醇水平与大动脉粥样硬化性卒中存在较强的相关性[40]。血脂异常患病率的快速增高可能与中国居民的饮食习惯改变和体力活动减少等因素有着密切关系。一般而言，受教育水平较低者高脂血症患病率要高于受教育水平较高的人群，可能与后者对血脂异常等慢性病的危险因素有一定认识，防病意识强，减少了危险因素的暴露有关[22]。他汀类药物的使用可降低缺血性卒中风险，受过高等教育者更容易控制血脂异常[22]。社会经济状况处于不利地位的人群对长期卒中二级预防治疗的依从性通常较差，包括自行停药、降低药物剂量以及偏爱中草药等[22]。

5　吸烟

吸烟是男性患者发生卒中的主要危险因素，而且吸烟量及年数与卒中风险之间存在剂量效应关系[41,42]。吸烟者卒中病死率约增高15%[43]，而戒烟可迅速降低卒中风险。在戒烟后2～4年，吸烟导致的过量风险几乎消失[44,45]。此外，被动吸烟也已被确定为卒中的独立危险因素，在校正其他危险因素后，可使卒中风险增高30%[46]。吸烟可能会导致高半胱氨酸和纤维蛋白原水平升高，而被动吸烟则可能促进颈动脉粥样硬化[47]。尽管中国居民对烟草健康危害的总体认识有所提高，但仍然相对较差，特别是在农村居民和文化程度较低的人群中[48]。

6　饮酒

饮酒相关危害也是主要的公共卫生问题，在农村和偏远地区尤为严重。来自多个国家的证据表明，农村和偏远地区的有害饮酒以及因饮酒引起的住院和急诊就诊发生率高于城市[49,50]。饮酒与卒中之间的关系仍存在一定争议。最近对27项前瞻性研究进行的meta分析表明，少至中量饮酒可降低卒中风险，而酗酒会增高所有卒中亚型风险，因此认为饮酒与缺血性卒中发病风险之间呈"J"型相关[39]。这可能是因为少至中量饮酒可启动细胞的保护机制，使高密度脂蛋白胆固醇升高、血小板聚集减少以及血浆纤维蛋白原水平降低，从而有利于减少心脑血管疾病发生和降低死亡风险[51,52]。

7　缺乏运动

缺乏运动是所有类型卒中的重要危险因素。与不运动者相比，运动者卒中和卒中死亡的风险较低[39]。运动者的卒中风险降低，可能与运动使血压下降、糖尿病发生减少和体重降低相关[53]。适度锻炼可能是预防卒中的最佳方法之一，可增强肌肉、增加能量消耗和增高骨密度，并降低血压、血脂和心理压力[54]。一项meta分析显示，与运动量较低者相比，具有中等运动量的人群卒中发病风险要降低20%[55]。而且，运动还有助于减少2型糖尿病和高血压。中国农村居民的体育活动水平始终低于城市地区，可能与农村人口很少参加休闲活动、对吸烟和缺乏运动的危害了解较少以及农业劳动机械化致使体力劳动减少有关[25]。

8　肥胖

肥胖是卒中的危险因素，而且与高血压和糖尿病等血管危险因素相关[56,57]。对97项队列研究共万名参与者进行的meta分析显示，体重指数对卒中风险的影响有76%是由血压、胆固醇和血糖水平介导的[58]。多项研究表明，以腰臀比为衡量标准的腹型肥胖而非体重指数显示的总体重增加是增高卒中风险的主要因素[9,58]。农村居民的肥胖患病率可能比城市居民高6.2%。对特定农村社区进行的研究显示，健康食品供应有限以及个人偏好会导致不良饮食和肥胖，而缺乏运动也会增高肥胖发生率[59,60]。

9　空气污染

空气污染已成为造成卒中总体负担的重要因素。减少卒中负担的优先事项之一是减少空气污染的暴露，尤其是对于低收入和中等收入人群[61]。在过去的20年里，许多研究对空气污染与每日卒中住院或死亡的关系进行了分析。除气体污染物外，固体颗粒也是空气污染的重要组成部分。PM2.5由于其高毒性而受到特别


本文编辑：佚名
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