剖宫产后再次妊娠阴道分娩管理

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剖宫产后再次妊娠阴道分娩管理

剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产（electiverepeatcesareansection，ERCS）和剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trialoflaboraftercesarean

section，TOLAC）两种。

一、TOLAC的适应证

1.孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件。

2.医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。

3.既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。

4.胎儿为头位。

5.不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。

6.2次分娩间隔≥18个月。

7.B超检查子宫前壁下段肌层连续（临床疤痕厚度）。

8.估计胎儿体质量不足g（临床g）。

二、TOLAC的禁忌证

1.医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。

2.已有2次及以上子宫手术史。

3.前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口。

4.存在前次剖宫产指征。

5.既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。

6.前次剖宫产有子宫切口并发症。

7.超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。

8.估计胎儿体质量为g或以上。

9.不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。

三、提高VABC成功率的因素

1.有阴道分娩史，包括前次剖宫产术前或后的阴道分娩史。

2.妊娠不足39周的自然临产。

3.子宫颈管消失75%～90%、宫口扩张。

4.本次分娩距前次剖宫产18个月。

5.孕妇体质指数（BMI）30kg/m2。

6.孕妇年龄35岁。

四、剖宫产术后再次妊娠的产前宣教

1.孕妇及家属应了解VBAC的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施，利于做出分娩方式的选择。

2.适宜的孕期营养及运动，合理控制孕期体质量，降低巨大儿发生率。

五、分娩前的评估

孕36～37周

1.严格掌握并充分分析TOLAC的适应证及禁忌证。

2.评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量等，是否存在头盆不称及生殖道畸形等。

3.建议妊娠满36周开始超声评估子宫切口处肌层的连续性。

4.医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的评估表及规范的VBAC知情同意书。

六、分娩期的监护及管理

自然临产者

1.备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。

2.建议行持续电子胎儿监护，观察胎心率变化，判断胎儿宫内状态。

3.注意产妇主诉，监测生命体征变化、子宫下段是否存在压痛、血尿等情况。

4.产程进展缓慢，需要缩宫素静脉点滴加强宫缩时，尽量使用小剂量。

5.当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。

6.第二产程时间不宜过长，应适当缩短第二产程，必要时可行阴道手术助产，助产前需排除先兆子宫破裂。

7.发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。

TOLAC的引产

1.引产前的准备：

①评估母儿状态、胎儿体质量、骨盆情况、胎头下降、子宫颈条件、子宫下段等情况来判断是否具备TOLAC的适应证。

②引产前需充分向孕妇及家属交待母儿情况、引产条件、引产方式、子宫破裂的风险、子宫破裂对母儿的危害、医院的监护及应急处理措施，并签署知情同意书。

③备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的手术准备。

2.引产方法的选择：

①有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素引产。缩宫素引产要特别注意缩宫素的剂量、宫缩强度、产程进展、胎头下降及母儿状态。

②不建议使用前列腺素类药物（如米索前列醇）促子宫颈成熟，可增加子宫破裂的风险。

3.引产过程中的注意事项：

①应由专人监护和观察。

②建议持续电子胎儿监护，及时发现胎心率异常。

③有条件者应对孕妇持续心电监护，观察孕妇的生命体征；注意孕妇的主诉及一般状况。

④密切注意产程进展、胎头下降情况；尽量缩短第二产程。如引产≥8h仍未临产应再次评估是否适合阴道分娩，并再次与家属交待病情，必要时中转剖宫产。

⑤发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，并做好新生儿复苏的准备。

分娩镇痛

尽量通过最小的剂量达到最佳的镇痛效果。使用分娩镇痛可增加产妇阴道分娩的信心，且不会增加TOLAC产妇并发症的发生率，通常不会掩盖子宫破裂的症状和体征，但可增加第二产程延长和手术助产的风险。

七、并发症及处理

VBAC的主要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂

子宫破裂的征象

1.胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等。

2.严重的腹痛，尤其在宫缩间歇期持续存在的腹痛。

3.子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。

4.孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克。

5.产程中胎先露位置升高。

6.先前存在的有效宫缩突然停止。

7.血尿。

8.产前或产后阴道异常出血。

9.腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及胎心。

处理

疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，争取在最短时间内剖宫产终止妊娠，同时，严密监测产妇的生命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，纠正出血的相关并发症，必要时输血治疗，并积极预防感染。

八、产后管理

1.生命体征：VBAC后应持续监测产妇生命体征2h，若发生产妇烦躁、心率增快、血压下降等情况，应除外子宫破裂的可能。

2.子宫收缩及阴道流血情况：密切观察宫缩及出血情况，直至产后2h。若出现子宫轮廓不清、阴道流血较多、明显下腹部压痛等，应警惕子宫破裂，必要时进行阴道检查或盆腔超声检查。

3.血红蛋白及红细胞压积：产后监测血红蛋白、红细胞压积变化情况，判断有无活动性出血。

举例：一剖二顺三？

分娩方式知情同意书

目前诊断：1.胎膜早破2.G5P2宫内妊娠37+6周L0A单活胎3.疤痕子宫(剖宫产术后)

告知孕妇及家属分娩方式的选择及利弊，并就分娩方式征求孕妇及家属意见：

1.剖宫产终妊：①患者年因“胎儿宫内窘迫”行剖宫产，手术为子宫下段纵切口，古典式剖宫产为剖宫产后再次阴道分娩禁忌症，产妇有明确剖宫产指征；②彩超提示子宫前壁下段肌层较薄处约1.7mm，疤痕薄；③目前胎儿估重3.5kg；④胎膜早破，短时间内无法经阴道分娩，破膜后可导致孕妇原有感染加重和易导致上行感染，并发羊膜腔感染综合症、胎儿窘迫、胎死宫内，发生盆腔感染、败血症、脓毒血症，继发不孕可能，严重危及生命，治疗费用高。

建议立即行剖宫产术终妊，可较快挽出胎儿，免除待产及阴道试产过程中子宫破裂的风险，母胎相对安全。剖宫产可较快娩出胎儿，但存在剖宫产儿综合征，

有剖宫产相关风险及并发症，损伤膀胱、肠管、输尿管等，需行修补术，术后相应器官功能障碍，术后盆腔血肿形成，术后腹部、子宫伤口愈合不良，晚期出血有切除子宫可能，必要时需二期缝合甚至切除子宫；术后可能发生栓塞尤其是肺栓塞、脑栓塞严重危及生命；剖宫产远期并发症如子宫内膜异位症、切口妊娠、切口假腔、月经改变，再次妊娠发生子宫破裂风险增加、行剖宫产术可能增加。再次妊娠需严格避孕3年以上。

2.阴道分娩：患者年因“胎儿宫内窘迫”行剖宫产，年有成功阴道分娩史，分娩胎儿7斤8两。本次胎儿头位，胎儿估重35kg，有阵发性宫缩、宫颈评分6分，孕妇及家属强烈要求阴道分娩，但阴道试产过程中有子宫破裂风险，一旦发生可能导致孕妇大出血、失血性休克、DIC危及生命，若子宫破口不规则，止血困难，可能切除子宫，伤口延裂可能损伤膀胱，甚至腹膜后大血管，造成其他脏器损伤，危及生命。胎儿窘迫、胎盘早剥、胎死宫内来不及手术。若胎死宫内，仍需剖宫产。

我的医生已经告知我疾病的基本情况和本人的病情，可施行的有关治疗方案及可能发生的并发症和风险，经慎重考虑，我自愿选择治疗。

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本文编辑：佚名
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