每逢佳节倍思亲,出国归来险丧命一例

年，我国首次实现了全年无本地疟疾感染病例报告，全国共报告境外输入性病例例、输血感染病例3例。而就在上个月底，22岁泰州籍士兵赴非洲维和期间感染疟疾，不幸离世，令人痛惜。近年来，随着国际交往增多，我国输入性疟疾的发病人数逐年增多，成为我国重症疟疾的主要原因。

一、病情简介

患者男，56岁，常州人，工人，年2月3日入院。

主诉：发现意识模糊半天

现病史：

●2月2日18:00左右被人发现卧床不起，说话含糊不清，医院急诊，测血压下降，查血常规（图1）：WBC19.86*10^9/L，N%62.4%，HBg/l，PLT32*10^9/l；动脉血气（图2）：乳酸10.9mmol/l，PH7.19，二氧化碳分压25.2mmHg，氧分压36mmHg，钠.8mmol/l，钾6.33mmol/l，氧合血红蛋白45.2，高铁血红蛋白1.9%，脱氧血红蛋白51.4%，S-CRPmg/l，心肌标志物：BNPng/l，心电图：窦性心律，T波高尖。予“亚甲蓝mgiv”、“碳酸氢钠”纠酸、扩容等治疗，经我科会诊，考虑患者近期有非洲工作史，不排除传染性疾病，转我院ICU。

●后补充患者于-01-29起出现腰痛、腿痛伴全身乏力，未予诊治，01-30发现头部皮肤大片青紫，未予诊治，02-01起发现双手末梢青紫，仍未重视。

个人史:年7月至尼日利亚务工，年1月20日回国。

既往史、家族史：无特殊。

体格检查：T不升，P95次/分，R27次/分，BP/61mmHg，SpO2测不出

神志模糊，精神萎靡，全身可见散在出血点、瘀斑，头部可见散在大片瘀斑，皮肤巩膜黄染，双腋下可见出血点，四肢末梢青紫（图3），浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，心率95次/分，律齐，无杂音，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，生理反射存在，无亢进，病理反射未引出。

二、临床思辨

1入院诊断

多器官功能障碍综合征(心、肝、肾、凝血功能)

代谢性酸中毒

高钾血症

2病因分析

1、亚硝酸盐中毒：多是误食亚硝酸盐而引起，表现为发绀、高铁血红蛋白血症，本患者需考虑，但未问及相关误食病史，且本患者合并有严重心功能、肾功能损害、电解质异常、神志改变，而高铁血红蛋白仅轻度升高，亚硝酸盐中毒不好解释。

2、败血症：多有原发感染灶，表现为畏寒发热，查体可有皮疹、肝脾大，查血象高，严重者可导致感染性休克、MODS，本患者需重点考虑，有待血培养以明确。

3、流行性脑脊髓膜炎：冬春季节多见，表现为发热、头痛、皮肤瘀点、颈强直，化脓性脑脊液改变，本患者有部分支持点，但未查及阳性神经系统体征，可完善脑脊液检查、皮肤瘀点涂片检查以鉴别。

4、肾综合征出血热：以发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害为突出表现，白细胞升高，血小板降低，本患者需考虑，但无球结膜出血水肿等外渗表现，似不支持，可进一步查出血热相关抗体以明确。

5、疟疾：本患者自疟疾流行区归国，出现MODS，需警惕，但无周期性寒战、发热、出汗等疟疾相关症状，可进一步完善血涂片/RDT以鉴别。

三、诊疗经过

1.入院后予：1.病危，监测生命体征，面罩吸氧，记24小时出入量；2.右旋糖酐、碳酸氢钠等扩容纠酸；3.去甲肾上腺素升压、氢化可的松减轻毒血症状、头孢他啶抗感染、消旋山莨菪碱改善末梢循环；4.CRRT；5.抑酸、保肝等脏器功能维护。

2.完善相关检查：急查动脉血气：乳酸6.8mmol/L,PH值7.36,氧分压mmHg,二氧化碳分压15mmHg,碳酸氢根8.5mmol/L,剩余碱-14.7mmol/L，还原血红蛋白-0.4%，高铁血红蛋白1.0%；血常规：WBC8.45*10^9/L,N%77.24%↑,HGB.0g/L↓,PLT17*10^9/L↓;凝血功能：PT15.30S↑,PTA68.25%↓,INR1.17,FIB2.33g/L,血浆D-D15.65ug/mL↑；肝功能：ALT.0U/L↑,ASTU/L↑,ALPU/L,GGT81U/L↑,LDHU/L↑,TBIL.9umol/L↑,ALB26.8g/L↓,GLO27.5g/L,eGFR8.00ml/min.1.73m2；生化：GLU4.4mmol/L,UA42.8mmol/L↑,CRE.60umol/L↑,K+6.10mmol/L↑,Na+.4mmol/L↓,CL-85.8mmol/L↓；心肌标志物：CK-MB.00ng/mL↑,肌红蛋白.00ng/ml↑,肌钙蛋白I0.ng/ml↑；BNP45.0pg/mL；尿常规：蓝绿色,浑浊,尿比重1.,PH6.0,白细胞阴性,隐血1+,胆红素3+,尿胆原2+。血液虐原虫检查：镜检法找到疟原虫（图4）；疟原虫免疫学检测阳性（图5）。

图4外周血涂片镜检见恶性疟环状体。

图5疟原虫RDT检测阳性（T1、T2均阳性）

本患者自疟疾流行区归国，出现MODS，虽无周期性寒战、发热、出汗等疟疾相关症状，但血涂片及RDT检查确诊为恶性疟疾。后市疾控中心回报PCR为恶性疟原虫。

治疗上：1.“青蒿琥酯“抗疟治疗；2.CRRT治疗；3.“氢化可的松”0.10g(q12h)减轻毒血治疗；4.“右旋糖酐40葡萄糖、盐酸消旋山莨菪碱(-2)”改善微循环；5.“头孢他啶”防治感染；6.“西地兰”改善心脏功能及其他脏器功能维护治疗；7.“人血白蛋白”加强支持等对症治疗。

其他检查结果：CRP.20mg/L↑；PCT70.65ng/ml↑；肾综合征出血热病毒抗体IgG、IgM阴性；乙肝五项、艾滋、丙肝均阴性；梅毒螺旋体特异性抗体.S/CO↑，“快速血浆反应素试验RPR1：32阳性”；甲状腺功能检测：TT30.35nmol/L↓,TT.72nmol/L,TSH1.91uIU/ml；男性肿瘤标志物：铁蛋白.0ng/mL↑,余正常；血细胞簇分化抗原测定：CD3+绝对计数.0,CD4+绝对计数.9,CD8+绝对计数.0,CD4/CD8比值0.40↓。

修正诊断

恶性疟疾（重症）

多器官功能障碍综合征(心、肝、肾、凝血功能)

代谢性酸中毒

高钾血症

梅毒

病情演变01第一周02第二周

经综合治疗，患者神志转清，生命体征平稳，复查血气分析、心肌酶谱逐渐好转，血小板回升，多次镜检未再见疟原虫，但患者少尿状态时间较长，酱油色尿，肾功能衰竭，血色素偏低，存在严重溶血尿毒综合征，需每天CRRT治疗。于2月14日转至感染科普通病房。转入后患者胸闷、气喘，无咳嗽咳痰，无寒战高热。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音。立即复查胸部CT与前片对比（图6）可见双下肺大量胸腔积液，双肺弥漫性模糊影，急查BNPpg/mL,测中心静脉压21cmH2O，考虑肺水肿，立即行血液透析超滤，控制入液量，三天后复查BNP.5pg/mL,胸部CT提示积液量减少，中心静脉压10mmH2O，上肢水肿消退。

03第三周

复查血常规血象逐渐升高：WBC4.43*10^9/L(2月16日)、5.93*10^9/L(2月17日)、7.35*10^9/L(2月18日)、9.03*10^9/L(2月19日),N%65.30%(2月16日)、65.8%(2月17日)、69.9%(2月18日)、75.6%(2月19日)，CRP亦较前明显升高：42.5mg/L(2月16日)、62.4mg/L(2月18日)、.5mg/L(2月19日)。查体右手第4、5指远端色暗，左手第2至5指远端色暗，触痛觉弱；右足第2、3趾远端及左足第3、4、5趾远端色暗发黑，触痛觉弱，趾间少许脓性渗液（图7/8）。脓性分泌液涂片见G+球菌，考虑足趾坏死合并感染可能性大，另外导管相关性感染不能排除，2月19日起予“利奈唑胺0.6gq12h+比阿培南0.3gq8h”联合抗感染治疗。并请骨科会诊，2月20日局麻下右足第3趾、左足第3、4趾截趾术（图9/10）。

后患者体温恢复正常，复查血象、CRP逐渐下降，2月23日停用“比阿培南”，2月27日降阶梯为“头孢曲松2gqd”抗感染治疗，兼顾抗梅毒治疗。2月24日（即入院后22天）患者尿量才明显增加至ml，2月25日行最后一次血液透析，3月1日（即入院近1月）患者尿量增加至0ml。3月12日出院。

04第四--六周

文献复习

疟疾是由通过蚊虫叮咬传播的疟原虫引起的。据世界卫生组织WHO估计，年有近2.2亿人感染疟疾，导致至少40万人死亡，其中，撒哈拉以南的非洲地区五岁以下儿童的感染风险最高。近年来，随着国际交往增多，我国输入性疟疾的发病人数逐年增多，成为我国重症疟疾的主要原因。自疟疾流行区（非洲、东南亚、加勒比海地区、中南美、中东、南太平洋地区和东欧等，尤其非洲、东南亚）归来、出现发热等症状需高度警惕疟疾可能。境外回国疟疾患者由于疾病本身的潜伏期、患者就诊延误及诊断、治疗的延误而导致病死率增加。

一旦诊断或高度怀疑恶性疟者应及早进行抗疟治疗，阻止疟原虫对红细胞的破坏，减少毒素释放产生过强的自身免疫反应。（年，我国药学家屠呦呦因其团队发现的青蒿素可以有效降低疟疾患者的死亡率，获得诺贝尔诺贝尔生理学或医学奖，并与居里夫人、爱因斯坦、图灵一道入围了BBC“20世纪最伟大科学家”。自豪~~）目前对恶性疟原虫最有效的药物为青蒿素衍生物，应尽早、足量使用，但近年来在许多地区，尤其是东南亚地区，发现了对双氢青蒿素和哌喹（DHA-PPQ）产生了抗药性的耐药疟原虫（KEL1/PLA1），并在东南亚迅速蔓延。

重症疟疾是导致死亡的主要原因，尤其是脑型疟疾，它的发病率是0.5-1％，但其死亡率高达到20-50％。患者出现以下一项或多项临床表现或实验室指征施要高度警惕重症疟疾：昏迷、重度贫血（血红蛋白＜5g/dL，红细胞压积＜15％）、急性肾功能衰竭（血清肌酐＞μmol/L）、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症（血糖＜2.2mmol/L）、循环衰竭或休克（成人收缩压＜70mmHg，儿童收缩压＜50mmHg）、代谢性酸中毒（血浆碳酸氢盐＜15mmol/L）等。对重症疟疾来说，除及时诊断、尽早抗疟治疗外，综合重症救治措施也至关重要。应及时进行器官功能状况评估，把握病情发展趋势。重症疟疾一般都有MODS，病情特点决定需要监护治疗。包含生命体征的监护、脑功能的监测（尤其是镇静后的意识评判）、肝肾脏功能的监护与管理、循环功能的监护、胃肠道功能的监测与管理、血液学的动态判断等。需特别注意液体的管理，警惕肺水肿的出现，因其是疟疾患者最严重的并发症，死亡率高（超过80％），缺氧可能会导致患者意识水平下降，病人可在几小时内死亡。在大多数情况下急性呼吸窘迫综合征意味着肺血管通透性增加，需避免过快、过量的补液。另外，在救治过程中还需警惕继发感染的出现。

参考文献

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我科6年收治第一例输入性疟疾，自年以来共收治61例输入疟疾，至今保持零死亡。

作者崔曼曼

编辑崔曼曼

审核徐天敏、童学成

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本文编辑：佚名
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